En Suisse, tout le monde paie une assurance maladie, mais peu de gens savent vraiment comment fonctionne le système. Chaque automne, les primes augmentent, les assureurs envoient des offres « optimisées », les comparateurs en ligne se multiplient… et beaucoup finissent par reconduire leur police par défaut, faute de temps ou par crainte de « mal faire ». Pourtant, quelques décisions prises en connaissance de cause peuvent facilement faire varier la facture de plusieurs centaines, voire milliers de francs par an.
Cet article propose un tour d’horizon pratique du système d’assurance maladie suisse, des mécanismes de fixation des primes et des leviers concrets pour optimiser sa couverture, sans prendre de risques excessifs.
Un système obligatoire, fragmenté… et très réglementé
L’assurance maladie de base est régie par la LAMal (Loi fédérale sur l’assurance-maladie). Elle repose sur un principe simple :
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elle est obligatoire pour toute personne domiciliée en Suisse ;
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elle est proposée par des caisses privées, mais selon des règles publiques très strictes ;
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elle couvre le même « panier » de prestations, quel que soit l’assureur.
Autrement dit, Helsana, CSS, Assura ou une petite caisse régionale doivent rembourser les mêmes traitements pour l’assurance de base. La différence se fait principalement sur :
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le montant de la prime ;
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le modèle choisi (standard, médecin de famille, télémédecine, HMO, etc.) ;
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la qualité du service client, la gestion des factures, les outils numériques.
Selon l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), plus de 60 caisses sont actives dans la LAMal, avec de fortes disparités cantonales. Ce morcellement alimente la concurrence, mais complique la comparaison pour l’assuré moyen.
Ce que l’assurance de base couvre… et ce qu’elle ne couvre pas
La LAMal rembourse « les prestations efficaces, appropriées et économiques » pour autant qu’elles figurent dans le catalogue prévu par la loi. Concrètement, l’assurance de base couvre notamment :
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les consultations chez le médecin et les spécialistes, sur prescription ;
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les médicaments figurant sur la liste des spécialités remboursées ;
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les hospitalisations en division commune (chambre à plusieurs lits) dans le canton de domicile ;
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les soins liés à la maternité (sans franchise ni quote-part) ;
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les traitements d’urgence à l’étranger, jusqu’à un certain plafond.
En revanche, de nombreux postes de dépense courants ne sont pas ou très peu couverts par la base :
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les soins dentaires (sauf cas de maladie grave ou accident) ;
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les lunettes et lentilles pour les adultes (sauf cas particuliers) ;
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la médecine dite « complémentaire » hors thérapies reconnues ;
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la chambre privée ou semi-privée à l’hôpital ;
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certaines prestations de prévention ou de bien-être.
C’est pour ces besoins que les assurances complémentaires entrent en jeu. Mais avant d’y arriver, encore faut-il maîtriser les mécanismes financiers de la base.
Franchise, quote-part, prime : qui paie quoi, et quand ?
Le coût de votre assurance maladie se compose de trois éléments principaux : la prime, la franchise et la quote-part.
La prime est le montant que vous payez chaque mois à la caisse, indépendamment de votre état de santé. Elle dépend notamment :
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du canton et parfois de la région de domicile (les coûts de la santé varient fortement d’un canton à l’autre) ;
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de votre âge (enfants, jeunes adultes, adultes) ;
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de la franchise choisie ;
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du modèle (standard ou alternatif).
La franchise est le montant annuel que vous payez de votre poche avant que l’assurance ne commence à rembourser. Pour les adultes, elle varie généralement entre 300 et 2 500 francs par an. Plus la franchise est élevée, plus la prime diminue.
La quote-part correspond à 10 % des coûts des traitements, une fois la franchise atteinte, jusqu’à un plafond annuel (en général 700 CHF pour les adultes). Au-delà de ce plafond, l’assureur prend en charge 100 % des coûts couverts par la LAMal.
Exemple simple : une personne avec une franchise de 2 500 CHF qui dépense 3 500 CHF de soins sur l’année paiera :
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2 500 CHF (franchise entière) ;
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10 % des 1 000 CHF restants, soit 100 CHF (quote-part) ;
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l’assurance remboursera les 900 CHF restants.
Dans ce cas précis, cette personne a économisé des primes grâce à sa franchise élevée… mais a payé plus de sa poche l’année où elle a eu des frais. La question clé devient donc : quel niveau de franchise est rationnel pour vous, compte tenu de votre état de santé et de votre tolérance au risque ?
Comment se forment les primes, et pourquoi elles augmentent
Les primes ne sont pas fixées arbitrairement par les assureurs. Chaque année, ceux-ci soumettent leurs propositions à l’OFSP, qui les valide ou les corrige. Le calcul intègre :
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les coûts de la santé observés les années précédentes dans chaque région ;
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les projections d’augmentation (vieillissement de la population, nouvelles thérapies, inflation) ;
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les réserves financières de la caisse ;
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les frais administratifs et commerciaux.
À cela s’ajoute un facteur souvent sous-estimé : la segmentation des assurés. Les personnes jeunes et en bonne santé migrent plus facilement vers les offres les moins chères et les franchises élevées. Les plus âgés, ou ceux qui ont des maladies chroniques, restent davantage dans des produits plus coûteux. Cette sélection des risques, même encadrée, tend à renchérir les primes sur certains segments.
Les hausses annuelles de primes reflètent donc autant des dynamiques structurelles (progrès médical, vieillissement, hausse générale des coûts) que des choix politiques : niveau de subventions cantonales, catalogue des prestations remboursées, incitations à la prévention, etc.
Comparer les primes : au-delà du « qui est le moins cher ? »
Face à l’augmentation des coûts, le réflexe le plus rationnel est de comparer les offres. Le premier outil recommandé est le comparateur officiel de la Confédération, Priminfo (OFSP), qui ne touche aucune commission et présente les primes homologuées pour tous les assureurs.
Les comparateurs privés, plus visibles dans les médias et la publicité, peuvent aussi être utiles, mais ils ont un modèle économique basé sur les commissions versées par les caisses. Certaines compagnies peuvent être moins mises en avant ou absentes. Mieux vaut donc utiliser plusieurs sources.
Comparer uniquement le prix est toutefois insuffisant. D’autres critères doivent entrer en ligne de compte :
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La solidité financière de la caisse (niveau de réserves, historique de hausses de primes) ;
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La qualité du service : rapidité de remboursement, clarté des décomptes, accès à une app mobile ;
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Le réseau de soins : dans les modèles HMO ou médecin de famille, la proximité des cabinets affiliés ;
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La stabilité : une caisse agressive sur les prix une année peut augmenter fortement les primes l’année suivante.
Un exemple courant : un jeune adulte à Genève peut économiser plusieurs centaines de francs par an en passant d’un modèle standard à un modèle télémédecine, chez un assureur légèrement plus cher sur le papier mais plus stable sur cinq ans. La vision pluriannuelle compte autant que le gain immédiat.
Choisir sa franchise de façon rationnelle
Le choix de la franchise est l’un des leviers les plus puissants pour réduire ses primes, mais aussi l’un des plus mal compris.
En simplifiant, une franchise élevée (2 500 CHF) devient rationnelle si :
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vous êtes généralement en bonne santé ;
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vous disposez d’une épargne de précaution pour absorber une mauvaise année ;
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la différence de prime entre 300 CHF et 2 500 CHF est significative.
Un calcul de base consiste à regarder la différence de primes annuelles entre la franchise minimale et la maximale. Si, par exemple, vous économisez 1 000 CHF de primes en montant à 2 500 CHF de franchise, cela signifie que vous acceptez de payer 2 200 CHF de plus de votre poche en échange de 1 000 CHF de primes économisées. L’opération n’est gagnante que si vos frais de santé restent globalement bas sur plusieurs années.
À l’inverse, pour une personne suivant plusieurs traitements chroniques et dépassant chaque année 3 000 ou 4 000 CHF de frais médicaux, la franchise minimale devient souvent plus avantageuse : l’économie de prime ne compense plus le surcoût direct.
Dans le doute, il peut être pertinent de :
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analyser ses factures de santé des 3 dernières années ;
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simuler plusieurs scénarios (année « normale », année « avec hospitalisation ») ;
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ne pas viser « le maximum d’économie immédiate », mais un compromis supportable dans une mauvaise année.
Modèles alternatifs : médecin de famille, HMO, télémédecine
Outre la franchise, le choix du modèle a un impact important sur la prime. Les principaux modèles alternatifs sont :
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Médecin de famille : vous vous engagez à consulter en premier lieu un médecin déclaré, sauf urgence. En échange, la prime baisse.
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HMO (Health Maintenance Organization) : vous consultez dans un réseau de cabinets ou centres de santé partenaires. Les économies peuvent être importantes, mais le choix est plus restreint.
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Télémédecine : en première intention, vous appelez une centrale médicale ou utilisez une app. Un tri est effectué, qui oriente si nécessaire vers une consultation physique.
Ces modèles visent à mieux coordonner les soins et à éviter les consultations multiples inutiles. Ils ne conviennent cependant pas à tout le monde. Une personne très attachée à la liberté de choix de ses spécialistes ou vivant dans une région mal desservie en centres HMO peut préférer le modèle standard, quitte à payer un peu plus.
Pour une famille vivant en zone urbaine avec plusieurs enfants, un modèle médecin de famille ou HMO, combiné à des franchises adaptées, peut réduire sensiblement la facture tout en conservant une bonne qualité de suivi.
Changer d’assureur : droits, délais, précautions
Beaucoup d’assurés ignorent à quel point il est simple, juridiquement, de changer de caisse pour l’assurance de base. Les points clés sont les suivants :
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Vous avez le droit de changer d’assureur LAMal chaque année, pour effet au 1er janvier, en respectant les délais de résiliation (généralement courant novembre, la date exacte figure dans la police).
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L’assureur ne peut pas vous refuser en assurance de base, quel que soit votre état de santé.
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Les conditions de couverture restent identiques, seul le prix et le modèle changent.
Deux précautions importantes :
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Ne résiliez jamais avant d’avoir reçu la confirmation écrite de votre nouvelle caisse.
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Ne confondez pas assurance de base et complémentaires : pour ces dernières, l’assureur peut refuser votre demande ou imposer des réserves, et les délais de résiliation sont parfois plus longs.
Une stratégie fréquente consiste à séparer complètement la base (choisie pour le meilleur rapport prix / modèle) et les complémentaires (éventuellement conservées dans une autre caisse, plus ancienne). Ce découplage permet de garder une certaine liberté de mouvement, tout en évitant de perdre des garanties complémentaires difficiles à obtenir à nouveau.
Les assurances complémentaires : utiles, mais à manier avec discernement
Les assurances complémentaires (souvent régies par la LCA, loi sur le contrat d’assurance) couvrent des prestations non remboursées par la LAMal, comme :
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les soins dentaires réguliers ou orthodontiques ;
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la chambre privée ou semi-privée à l’hôpital ;
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les lunettes, lentilles, certains actes de médecine complémentaire ;
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des prestations de prévention, de fitness médicalisé, ou des contributions à des cures.
Contrairement à la base :
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l’assureur peut refuser de vous assurer en complémentaire ou exclure certaines pathologies ;
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la prime dépend de votre âge d’entrée, de votre état de santé, voire de votre sexe ;
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la résiliation est encadrée par des délais contractuels parfois plus longs (jusqu’à trois ans).
Il est donc souvent plus facile et plus avantageux de souscrire certaines complémentaires lorsqu’on est jeune et en bonne santé. Mais cela ne signifie pas qu’il faille tout accepter.
Afin d’éviter une « sur-assurance » coûteuse, trois questions simples peuvent guider la décision :
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La prestation couverte correspond-elle à un risque financier réellement important pour moi (p. ex. soins dentaires d’enfants, chambre privée) ?
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Le coût annuel de la prime est-il raisonnable par rapport au plafond de prestations prévu ?
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Pourrais-je assumer ce risque avec une épargne de précaution, plutôt que par une prime récurrente ?
Dans certains cas, une complémentaire hospitalière peut être pertinente pour des raisons de confort ou de continuité de suivi. Mais de nombreux produits très marketing (« bien-être », « loisirs ») peuvent souvent être remplacés par une simple discipline budgétaire personnelle.
Anticiper l’avenir : primes, politique et marges de manœuvre individuelles
Les débats politiques autour du système de santé suisse sont récurrents : caisse publique unique, limitation plus stricte des hausses de primes, renforcement de la prévention, ou encore modulation plus forte des subventions cantonales pour les ménages modestes. Aucun de ces chantiers ne produira d’effet immédiat sur la facture du mois prochain, mais ils dessinent des tendances de moyen et long terme.
À court terme, plusieurs évolutions sont déjà visibles :
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un recours accru à la télémédecine et au numérique pour filtrer et coordonner les soins ;
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une pression croissante sur les listes de médicaments remboursés et les prix négociés ;
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une augmentation probable des primes, portée par le vieillissement et les innovations médicales coûteuses (notamment en oncologie).
Dans ce contexte, la marge de manœuvre individuelle demeure limitée, mais réelle. Chaque assuré peut :
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vérifier chaque année, de façon systématique, si son assurance de base reste compétitive ;
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ajuster sa franchise lorsque sa situation de santé ou financière évolue ;
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réduire son recours aux soins non nécessaires, sans renoncer à ceux qui sont utiles ;
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se constituer progressivement une épargne de précaution dédiée aux frais de santé, surtout en cas de franchise élevée.
Si le système suisse apparaît complexe et coûteux, il offre aussi une certaine flexibilité. En prenant le temps, une fois par an, d’examiner ses besoins réels, ses contrats et les offres disponibles, il devient possible de reprendre un peu de contrôle sur un poste de dépense qui semble, trop souvent, subir uniquement la logique des primes en hausse. À l’heure où les réformes structurelles se négocient sur plusieurs années, cette vigilance individuelle reste l’un des rares leviers immédiats à la disposition des assurés.